Как проверить расходы по омс

С какой целью была создана программа по информированию застрахованных лиц о стоимости оказанных услуг? Для чего застрахованному лицу нужно знать о стоимости оказанных услуг?. Как можно проверить оказанные услуги по полису ОМС? С какой целью был создан сервис проверки услуг? Что делать в том случае, если удалось обнаружить услуги, которые ва не оказывались?

Контроль перечня услуг, предоставленных по полису ОМС

Проверка конкретных видов услуг, предоставленных по программе ОМС, может установить наличие процедур или мероприятий, которые на самом деле гражданин не получал. Данный факт может свидетельствовать либо о технической ошибке при формировании сведений базы данных, либо об умышленном искажении информации для получения возмещения за счет ФОМС.

При выявлении указанного несоответствия гражданин имеет право обратиться за разъяснением в местное учреждение Территориального фонда обязательного медицинского страхования, либо в страховую компанию, выдавшую полис ОМС. К обращению необходимо приложить выписку с перечнем услуг, зафиксированных в базе данных, а также доказательства неполучения заявленных видов помощи.

При наличии оснований Территориальный фонд имеет право проводить внеплановые проверки как страховой компании, так и медучреждения. При установлении технической ошибки, сведения базы данных будут актуализированы. Если по итогам проверки будет выявлено нарушение в порядке оказания гражданам медицинской помощи и получения средств федерального бюджета, то виновные юридические лица будут привлечены к ответственности.

Как проверить предоставленные виды медицинской помощи по полису ОМС?

Переход на систему индивидуального информирования граждан о предоставленных услугах и их стоимости позволил наладить контроль качества оказываемых услуг медпомощи. Электронный сервис «Личный кабинет застрахованного лица» доступен для граждан РФ, имеющих верификацию на официальном портале госуслуг, и позволяет получить сведения о составе и стоимости предоставленных видов помощи по ОМС. Для жителей отдельных регионов также доступны территориальные электронные ресурсы, позволяющие получить расширенную информацию. Основная цель таких сервисов — информирование застрахованных граждан, получающих помощь по полису ОМС – реализуется в следующих направлениях:

• Путем проверки личной информации о гражданах: персональных данных, сведений о номере выданного медицинского полиса, контактной информации, наименования поликлиники;
• Путем внесения сведений об имеющихся и перенесенных заболеваниях, травмах, и иных медицинских показателях (группа крови, возможные аллергические реакции и т.д.);
• Путем получения данных обо всех видах медицинской помощи, оказанных гражданину с января 2015 года, а также стоимости их услуг при возмещении за счет фонда обязательного медицинского страхования.

Информация по оказанным видам медицинских услуг предоставляется в виде выписки, которая формируется по запросу пользователей ресурса. Данная выписка используется с информационными целями, а также для контроля за составом и объемом предоставленной медпомощи населению. Помимо этого, электронный сервис предоставляет дополнительные возможности по планированию событий и мероприятий, связанных с предоставлением медицинских услуг. Ведение подобного календаря-плана позволяет получать информацию о предстоящей процедуре в виде напоминания, получаемого по электронной почте. Кроме того, такие сервисы могут помочь узнать стоимость медицинской помощи, оказанной по ОМС.

Во сколько обходится лечение пациента?

Деньги для фондов обязательного медицинского страхования поступают из нескольких источников. Предприятия отчисляют на эти нужды 5,1% фондов заработной платы для оказания медицинской помощи своим сотрудникам и их семьям. Государственный бюджет финансирует лечение неработающих граждан, некоторые виды социально-опасных болезней (ВИЧ, туберкулез и др.). На основании подписанного Президентом РФ закона от 3 июля 2019 г. № 286-ФЗ с 1 января 2019 года высокотехнологичное бесплатное обслуживание пациентов будет оплачиваться не государственным бюджетом, а ФФОМС. Отдельные регионы вносят дополнительные средства в территориальные фонды ОМС для расширения возможностей бесплатного лечения своего населения.

О проблемах распределения средств в системе ОМС свидетельствуют следующие цифры — 1,7 трлн. руб. — такой суммой распоряжался ФФОМС в 2019 году, что на 7,8% больше средств 2019 года. На каждого среднестатистического владельца полиса ОМС запланирован расход 9,1 тыс. руб., при этом в Москве он составлял в 2014 году около 24 тыс. руб. Стоимость большинства медицинских услуг по прейскуранту базовых услуг ОМС на порядок ниже, чем в платных клиниках, что не всегда экономически оправданно. В таблице ниже приведены данные о тарифах на некоторые виды медицинской помощи и услуг, осуществляемых по ОМС.

Таблица — Тарифы на оплату некоторых видов медицинских услуг по программе обязательного медицинского страхования в 2019 г., руб. На основании данных Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Калининградской области на 2017 год и плановый период 2018 и 2019 годов

Бесплатное лечение серьезных заболеваний затруднительно, поскольку существуют большие очереди, недостаток квот, низкий уровень сервиса. Получение сведений о стоимости лечения заставит пациентов серьезнее относиться к своему здоровью и не пренебрегать возможностью бесплатной диспансеризации и профилактических осмотров по полису ОМС, чтобы не запускать начинающиеся болезни.

Законодательная основа информирования о стоимости лечения по ОМС

Государственная программа информирования граждан о том, сколько стоят «бесплатные» медицинские услуги была запущена в действие г. по заданию Президента РФ — «Поручение № Пр-1788». А г. вышел в свет Приказ ФФОМС № 108 «О внедрении системы информирования застрахованных лиц о стоимости медицинской помощи». С сентября 2014 года в семи регионах России медицинские учреждения стали выдавать пациентам справки о том, какую медицинскую помощь им оказали и каковы размеры ее стоимости. В начале эксперимент по информированию населения столкнулся с трудностями и непониманием, в числе которых:

• Перегрузка медицинского персонала, вынужденного подсчитывать объем и стоимость услуг для каждого пациента, выписывать справки, разъяснять их назначение, собирать подписи о получении или отказе;
• Непонимание и настороженное отношение пациентов к справкам. Одни спрашивали, что с ними делать; другие принимали их за счет для оплаты из своего кармана; третьи поражались, как дешево оцениваются услуги по полису обязательного медицинского страхования.

Первые трудности были преодолены. В 2015 году лечебные учреждения практически всех регионов России вошли в систему обязательного информирования пациентов о стоимости помощи, оказанной им по полисам ОМС.

Способы получения информации о стоимости лечения по ОМС

Выдача справок по объему оказанных медицинских услуг осуществляется по приказу ФФОМС от 2015 г. № 196 на основании «Правил обязательного медицинского страхования» в новой редакции, утвержденной приказом № 536н МЗ РФ от 6 августа 2015 года. Указанная информация выдается страховой фирмой, оформившей полис, медицинской организацией, осуществлявшей лечебную деятельность или на портале госуслуг и на сайтах страховых компаний, где пациент может создать личный кабинет и получать по запросу все сведения в электронном виде.

Запрашиваемая информация на бумажном носителе предоставляется только по письменному заявлению гражданина (или его представителей с юридически заверенной доверенностью), при предъявлении паспорта. Получение удостоверяется распиской пациента. Содержание такой справки включает в себя личные данные пациента и перечисление лечебно-диагностических процедур с указанием их стоимости.

Цели и задачи программы информирования

Программа, разработка которой была инициативой Президента РФ, способствует решению нескольких задач. Так, необходимость информирования первоначально объяснялась психологическими факторами: зная стоимость услуг страховой медицины, граждане начнут с пониманием относиться к расходу бюджетных средств, беречь свое здоровье и т.п. Но такая мера преследует прежде всего практическую цель: установление контроля над расходованием бюджетных средств государства медицинского назначения. Получая справку о помощи, которая была ему оказана, пациент тем самым узнает, какую сумму перечисляет страховой фонд для его лечения, соответствует ли объем и качество услуг государственным гарантиям. Кроме того, справка с указанием тарифов на бесплатную помощь позволяет гражданам четко представлять, какой необходимый обязательный минимум оказывает страховая медицина, а за какие услуги придется платить из своего кармана.

Получая информацию о медицинской помощи через личный кабинет на сайте госуслуг гражданин может обнаружить услуги, которые ему не оказывались, но записаны в его книжке. По мнению экспертов, лечебные учреждения занимаются приписками, чтобы привлечь дополнительные средства финансирования своих насущных нужд. Поэтому такая база полезна и для органов госконтроля. Расход средств ФФОМС становится прозрачным, легче поддается учету и регулированию.